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登記機構:紹興市紅十字會

中國人體器官捐獻志願登記表

公民自願逝世後捐獻人體器官是“人道、博愛、奉獻”精神的崇高體現。我已了解人體器官捐獻的基本常識和有關政策法規,承諾在逝世後自願無償捐獻器官用于救治器官衰竭的患者,并做以下志願登記:

本人相關信息:

姓名: 性别: 出生年月:
民族: 學曆: 職業:
國籍: 宗教:
聯系電話: 郵箱地址:
證件類型: 證件号碼:
現住地址: 郵政編碼:
戶籍地址: 郵政編碼:
是否征得家人同意:
家屬姓名: 與本人關系:
移動電話: 固定電話:

(我保證填寫的以上信息準确真實,如發生變更或個人意願發生變化時,及時告知登記機構。)

我自願無償捐獻:

全部器官
或: 腎髒肝髒心髒肺髒胰腺小腸其他(
我有話說
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